Το ταξίδι της λαπαροσκόπησης, που έχει φτάσει πλέον στην μονή τομή και στη ρομποτική χειρουργική, ξεκίνησε με την προσπάθειά μας να βρούμε τρόπους μείωσης της χειρουργικής νοσηρότητας. 1 Από τότε που έγιναν αυτά τα πρώτα βήματα, η γυναικολογική χειρουργική που χρησιμοποιεί ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές συνέχισε να αλλάζει ταχέως. Με μηχανογραφημένο σχεδιασμό και ελεγχόμενα με μικροτσίπ χαρακτηριστικά ασφαλείας, οι λαπαροσκοπικοί χειρουργοί εξαρτώνται από τον εξοπλισμό και πρέπει να κατανοούν τις ηλεκτρομηχανικές λειτουργίες των οργάνων. Σε αυτό το συνεχώς μεταβαλλόμενο περιβάλλον, η κατανόηση των ιδιοτήτων των συνήθως χρησιμοποιούμενων χειρουργικών εργαλείων είναι κρίσιμη. Ο βασικός εξοπλισμός για κάθε λαπαροσκοπική επέμβαση περιλαμβάνει: ενδοσκόπιο, κάμερα, πηγή φωτός, οθόνη βίντεο, φουσκωτή, τροκάρ και χειρουργικά εργαλεία. Ωστόσο, υπάρχουν πολλές παραλλαγές του καθενός.
Μίας χρήσης ή επαναχρησιμοποιήσιμη;
Η σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας των οργάνων μιας χρήσης έναντι των επαναχρησιμοποιήσιμων οργάνων είναι ένα θέμα συζήτησης. Η επιλογή του οργάνου είναι πολυπαραγοντική και εξαρτάται από τη λειτουργικότητα, την αξιοπιστία και το κόστος. Ως εκ τούτου, στις περισσότερες λαπαροσκοπικές επεμβάσεις, χρησιμοποιείται ένας συνδυασμός εργαλείων μιας χρήσης και επαναχρησιμοποιήσιμων. Συνήθως χρησιμοποιούνται τροκάρ και ψαλίδια μιας χρήσης, ενώ τα επαναχρησιμοποιήσιμα εργαλεία μπορεί να είναι λαβές, σπάτουλες/άγκιστρα πήξης και οδηγοί βελόνας. Τα συνήθως χρησιμοποιούμενα λαπαροσκοπικά εργαλεία περιγράφονται παρακάτω.
χειριστής της μήτρας
Αυτά επιτρέπουν την τοποθέτηση της μήτρας και διευρύνουν τον χειρουργικό χώρο. Υπάρχουν αρκετοί χειριστές της μήτρας για να διαλέξετε - HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi και Clearview® (Endopath). Μερικά είναι επαναχρησιμοποιήσιμα και άλλα μιας χρήσης. Τα περισσότερα διαθέτουν κανάλι για την εκτέλεση έγχρωμων σωλήνων. Ωστόσο, ορισμένοι (όπως οι Hulka tenaculum και Pelosi) δεν έχουν αυτό το κανάλι. Με 210˚, το Clearview έχει το μεγαλύτερο εύρος κίνησης στο επίπεδο εμπρός-πίσω. Οι άξονες των Hulka tenaculum, Spackman και Cohen είναι ίσιοι, γεγονός που εμποδίζει το εύρος κίνησής τους και περιορίζει τη χρήση τους σε προηγμένες λαπαροσκοπικές επεμβάσεις. 2
Εικόνα 1. Μανίκια ή γιακάς Trocar σε διαφορετικές υφές.
Βελόνα Veress
Αυτή είναι μια ειδικά σχεδιασμένη βελόνα με μια αμβλεία εσωτερική βελόνα με ελατήριο και μια κοφτερή εξωτερική βελόνα για την επίτευξη πνευμοπεριτόναιο κατά την εκτέλεση κλειστής λαπαροσκόπησης. Διατίθεται σε μίας χρήσης και επαναχρησιμοποιήσιμη μορφή σε μήκη 12cm ή 15cm.
Οι περισσότεροι τραυματισμοί σε ελάχιστα επεμβατικές διαδικασίες σχετίζονται με την εισαγωγή της κύριας θύρας, οδηγώντας σε ανεπίλυτη συζήτηση σχετικά με τα οφέλη των διαφόρων τεχνικών πρόσβασης (ανοικτή, κλειστή ή άμεση πρόσβαση). Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι οποιαδήποτε μεμονωμένη τεχνική είναι καλύτερη στην πρόληψη μείζονων αγγειακών ή σπλαχνικών επιπλοκών, αν και η κλειστή πρόσβαση έχει υψηλότερο κίνδυνο αποτυχίας. Μια πρόσφατη ανασκόπηση του Cochrane κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η άμεση πρόσβαση στα αιμοφόρα αγγεία ενέχει μικρότερο κίνδυνο τραυματισμού σε σύγκριση με τη χρήση βελόνας Veress. 3
Trocar/Cannula
Αυτά χρησιμοποιούνται για τη δημιουργία μικρών καναλιών μέσω του κοιλιακού τοιχώματος και είναι διαθέσιμα σε διαφορετικές υφές (βλ. Εικόνα 1). Τα αναλώσιμα και επαναχρησιμοποιήσιμα τροκάρ διατίθενται σε διάφορα μεγέθη και μοιράζονται τα ακόλουθα κοινά μέρη:
Το αιχμηρό άκρο κόβει μια διαδρομή πρόσβασης μέσω του κοιλιακού τοιχώματος, ενώ το αμβλύ άκρο τραβάει τον ιστό για να αποκτήσει πρόσβαση στην περιτοναϊκή κοιλότητα.
Sleeve: είναι το κανάλι εργασίας. Το μανίκι ή το κολάρο trocar μπορεί να γίνει υφή στην εξωτερική επιφάνεια του trocar για να το ασφαλίσει στο κοιλιακό τοίχωμα. Ορισμένα έχουν ένα εσωτερικό φουσκωτό μπαλόνι και πλαστικό/λαστιχένιο δακτύλιο στην άκρη τους για στερέωση.
Βαλβίδες: Διαφορετικά συστήματα βαλβίδων εμποδίζουν τις διαρροές τροκάρ και επιτρέπουν την εισαγωγή οργάνων.
Πλαϊνή θύρα: Πολλά trocar έχουν μια πλαϊνή θύρα που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για φούσκωμα ή εξάτμιση.
Λαπαροσκόπηση
Τα τηλεσκόπια που χρησιμοποιούνται στη λαπαροσκόπηση ποικίλλουν σε μέγεθος από 2 mm έως 12 mm. Το μέγεθος 10mm είναι το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο μέγεθος στη γυναικολογία. Όπως ένα υστεροσκόπιο, το λαπαροσκόπιο μπορεί να προβληθεί από 0˚, 30˚ ή 45˚. Στο εύρος του στραβισμού, η οπτική γωνία κατευθύνεται μακριά από το εξάρτημα της φωτεινής πηγής. Το τηλεσκόπιο 0˚ παρέχει μια πρόσθια όψη που αντιστοιχεί στη φυσική προσέγγιση και προτιμάται από τους περισσότερους γυναικολόγους. Είναι χρήσιμο εάν υπάρχουν λιγότερο έμπειροι βοηθοί. Περιστρεφόμενο τηλεσκόπιο 30˚ για επέκταση του οπτικού πεδίου, κατάλληλο για περίπλοκες καταστάσεις. Ένα ενδοσκόπιο 45˚ είναι χρήσιμο στη λαπαροσκόπηση μονής τομής, αλλά είναι ασυνήθιστο. Κάθε λαπαροσκόπιο έχει έναν αριθμό χαραγμένο στο προσοφθάλμιο που δηλώνει τη γωνία θέασης.
Εικόνα 2. Μια σειρά από λαβές.
Μέγεθος οργάνου
Η πιο κοινή διάμετρος των λαπαροσκοπικών οργάνων είναι 5 mm, αλλά κυμαίνεται από 2-12 mm. Οι άξονες οργάνων με στενότερες διαμέτρους (λιγότερες από 5 mm) είναι λιγότερο άκαμπτοι και επομένως πιο εύκαμπτοι και λιγότερο εύθραυστοι από τις πιο φαρδιές εκδόσεις. Τα τυπικά όργανα κυμαίνονται σε μήκος από 34-37 cm. Για παχύσαρκους ασθενείς ή λαπαροσκόπηση μονής θέσης, τα εργαλεία μήκους 45 cm είναι χρήσιμα.
μη ενεργειακό εξοπλισμό
Τα περισσότερα λαπαροσκοπικά όργανα προσφέρουν μόνο τέσσερις βαθμούς ελευθερίας κίνησης: μέσα/έξω, πάνω/κάτω, αριστερά/δεξιά και περιστροφή. Επίσης, ορισμένες συσκευές που ονομάζονται όργανα άρθρωσης/περιστροφής προσφέρουν γωνίες στις άκρες τους, οι οποίες είναι ιδιαίτερα χρήσιμες για τριγωνισμό κατά την εκτέλεση λαπαροσκόπησης μονής τομής. 4
Οι λαβές και το ψαλίδι έχουν συνήθως ένα μονωμένο περίβλημα, μια κεντρική συσκευή εργασίας, μια λαβή και την ικανότητα να περιστρέφουν το άκρο εργασίας.
Η λαβή βρόχου είναι παρόμοια με την παραδοσιακή λαβή βρόχου στις περισσότερες βελονοθήκες που χρησιμοποιούνται στην ανοιχτή χειρουργική επέμβαση. Μπορούν να βρίσκονται σε ευθεία ή σε γωνία 90 μοιρών ως προς τον άξονα εργασίας. Μερικές λαβές βρίσκονται ανάμεσα:
Η λαβή πιστολιού επιτρέπει την ενσωμάτωση πολλαπλών λειτουργιών. και
Η ομοαξονική λαβή βρίσκεται στον άξονα του οργάνου.
Οι λαβές έχουν διαφορετικούς τύπους καστάνιας που παρέχουν μηχανισμό ασφάλισης.
Συνήθως χρησιμοποιούνται ψαλίδια με καμπύλες άκρες παρόμοια με του Metzenbaum. Τα περισσότερα ενδοσκοπικά ψαλίδια μπορούν επίσης να προσαρτηθούν σε ηλεκτροχειρουργικές συσκευές. Τα ψαλίδια παράγονται με διάφορες μύτες.
Οι σιαγόνες αρπαγής (βλ. Εικόνα 2) μπορεί να είναι μονής δράσης (μία σταθερή σιαγόνα και μια αρθρωτή σιαγόνα) ή διπλής δράσης (και οι δύο σιαγόνες αρθρώνονται). Οι σιαγόνες μονής δράσης κλείνουν με μεγαλύτερη δύναμη, ιδανικές για εργαλεία όπως οι οδηγοί βελόνων. Η διπλή δράση ανοίγει τις σιαγόνες ευρύτερα, ώστε να ταιριάζουν καλύτερα ως εργαλεία ανατομής. Υπάρχουν πολλές παραλλαγές αρπάγης, με διαφορετικές ιδιότητες επιφάνειας στο εσωτερικό των σιαγόνων, ανάλογα με την προβλεπόμενη χρήση:
Τραύμα: Βαθιά οδοντωτή ή μυτερή για σταθερό κράτημα.
Μη τραυματικό: λεπτώς οδοντωτό για ήπιο χειρισμό.
Ομοίως, η λαπαροσκοπική τενάκουλα διατίθεται επίσης με μονές και διπλές οδοντωτές σιαγόνες.
Υπάρχουν διάφοροι τύποι οδηγών βελόνας διαθέσιμοι και η επιλογή εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την προτίμηση του χειρουργού. Η κάτω γνάθος είναι είτε κυρτή είτε ευθεία. Συνήθως έχουν επίπεδες ή λεπτές οδοντωτές επιφάνειες λαβής που τους επιτρέπουν να πιάνουν τις βελόνες από όλες τις κατευθύνσεις. Ορισμένες θήκες βελόνας (που ονομάζονται αυτόματη επαναφορά) έχουν μια εσοχή σε σχήμα θόλου στις σιαγόνες που προσανατολίζουν αυτόματα τη βελόνα σε κατακόρυφο προσανατολισμό, καθιστώντας ευκολότερο το πιάσιμο της βελόνας. Ωστόσο, η εσοχή μπορεί να δυσκολέψει εάν η βελόνα πρέπει να τοποθετηθεί σε λοξή γωνία. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, οι οδηγοί βελόνων διατίθενται επίσης σε διάφορους τύπους λαβών (π.χ. λαβή δακτύλου, λαβή παλάμης, λαβή πιστολιού).
Οι ινομυωματικές βίδες έχουν σχήμα ανιχνευτή με άκρο τιρμπουσόν. Συχνά χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια της μυομεκτομής.
Ο ποτιστής αναρρόφησης είναι μια συσκευή πολλαπλών χρήσεων. Οι περισσότεροι χρησιμοποιούν βαλβίδες κόρνας, αλλά κάποιοι χρησιμοποιούν συρόμενες βαλβίδες. Τα συστήματα άρδευσης μπορούν να τροφοδοτηθούν με διάφορους μηχανισμούς, συμπεριλαμβανομένων σακουλών πίεσης ή αντλιών. Το στόμιο, οι σάλπιγγες ή το έντερο μπορεί να αναρροφηθούν από τον καθετήρα αναρρόφησης και ο προσαρτημένος ιστός πρέπει να χαλαρώσει προσεκτικά και απαλά.
Η βελόνα αναρρόφησης είναι μια βελόνα διαμέτρου 16/22 που χρησιμοποιείται για την αναρρόφηση και την έγχυση υγρών.
Υπάρχουν δύο τύποι κόμπων για να διαλέξετε: κλειστά και ανοιχτά. Και τα δύο έχουν τα υπέρ και τα κατά τους.
ενεργειακή συσκευή
Οι πηγές ενέργειας περιλαμβάνουν μονοπολικό, διπολικό, προηγμένο διπολικό, αρμονικό, συνδυασμό και εξοπλισμό τεμαχισμού. Οι μονοπολικές συσκευές χρησιμοποιούνται συνήθως για την τομή της κολπικής περιχειρίδας κατά την αφαίρεση της ενδομητρίωσης και τη λαπαροσκοπική υστερεκτομή. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν διάφοροι τύποι μονοπολικών γάντζων και σπάτουλες, και τα περισσότερα ψαλίδια διαθέτουν εξαρτήματα για την προσάρτηση μονοπολικών καλωδίων.
Οι διπολικές συσκευές περιέχουν μια συνεχή κυματομορφή ηλεκτρικού ρεύματος μεταξύ των σιαγόνων, μειώνοντας έτσι την πιθανότητα βλάβης στον παρακείμενο ιστό. Επιτυγχάνουν σφράγιση ιστού και αιμόσταση μέσω θερμικής πήξης, αν και στερούνται ικανότητας κοπής. Η κλασική διπολική συσκευή είναι η διπολική λαβίδα Kleppinger. Υπάρχουν τώρα διάφοροι τύποι διπολικών συσκευών, πολλοί από τους οποίους είναι μορφές αρπαγής. 5
Η χειρουργική ανάπτυξη ενεργειακών συσκευών, ειδικά με προηγμένες διπολικές δυνατότητες, έχει βρεθεί στο επίκεντρο της εκθετικής ανάπτυξης της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Μέρος της αυξανόμενης δημοτικότητας αυτών των συσκευών είναι το γεγονός ότι πλέον χρησιμοποιούνται μερικές φορές σε ανοιχτές χειρουργικές επεμβάσεις, ακόμη και σε χειρουργικές επεμβάσεις κόλπου. 6
Οι διπολικές συσκευές όπως το LigaSure™, το Gyrus PKS™ και το EnSeal® παρέχουν αιμόσταση σε αγγεία έως 7 mm. Παρέχουν χαμηλή τάση, έχουν ανάδραση με βάση την σύνθετη αντίσταση για την τροποποίηση της παρεχόμενης ενέργειας και ρυθμίζουν τη θερμοκρασία του ιστού κάτω από τους 100 βαθμούς. Η διπολική ενέργεια που παρέχεται έτσι μετουσιώνει το κολλαγόνο και την ελαστίνη στο τοίχωμα του αγγείου. Ο μετουσιωμένος ιστός, η αντίθεση ιστού και η πίεση σφραγίζουν το τοίχωμα του αγγείου σε μια διαδικασία που ονομάζεται πήξη της ένωσης. Αυτές οι συσκευές μειώνουν τη θερμική εξάπλωση, την απανθράκωση και την κόλληση σε σύγκριση με τα συμβατικά διπολικά όργανα. Ωστόσο, ορισμένες από αυτές τις συσκευές απαιτούν εξειδικευμένο ηλεκτροχειρουργικό εξοπλισμό και είναι ακριβές. 7
Το LigaSure (Covidien) παρέχει μια συνεχή διπολική κυματομορφή με ενσωματωμένο μηχανισμό κοπής. Το GyrusPK (Gyrus ACMI) παρέχει μια παλμική διπολική κυματομορφή που επιτρέπει την ψύξη του ιστού και του άκρου της συσκευής κατά τη φάση απενεργοποίησης ενέργειας, αλλά στερείται ικανότητας κοπής. Το Enseal (Ethicon) έχει αγώγιμα σωματίδια νανο-μεγέθους που διοχετεύουν ενέργεια και ελέγχουν τη θερμοκρασία μεταξύ των σιαγόνων. Όπως και το LigaSure, είναι πολυλειτουργικό με I-Blade™ για κοπή σφραγισμένου ιστού.
Οι αρμονικές συσκευές έχουν έναν πιεζοηλεκτρικό κρύσταλλο στο τηλέφωνο που μετατρέπει την ηλεκτρική ενέργεια σε υπερηχητική ενέργεια. Αυτή η ενέργεια παρέχεται σε κινητές λεπίδες στο άκρο του οργάνου, προκαλώντας δονήσεις σε συχνότητα 55,000 Hz. Το άκρο της συσκευής κόβεται μηχανικά με κάποιο βαθμό παράπλευρης θερμικής πήξης για αιμόσταση. Δεν υπάρχει ενεργό ρεύμα στον ιστό. Οι αρμονικές συσκευές έχουν το πλεονέκτημα ότι είναι πιο ψυχρές (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
